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Krücken, Prothesen und Krankengymnastik

Nicht nur bei Medikamenten, sondern auch bei Prothesen oder Krankengymnastik müssen Versicherte zusahlen. Doch welche Kosten kommen da genau einen zu und was trägt die Krankenkasse?

Die Krankenkassen und auch der Gesetzgeber unterscheiden medizinische Hilfsmittel, Heilmittel und Medikamente. Alle drei Bereiche sind klar von einander abgegrenzt – trotzdem ähneln sich die Regelungen vor allem zur Finanzierung der Hilfs- und Heilmittel bis zu einem gewissen Grad.

Was sind medizinische Heilmittel?

Heilmittel oder auch Heilmethoden sollen dazu dienen Krankheiten zu heilen oder auch Verschlimmerungen der Symptome zu verhindern. Dabei versteht man unter einem Heilmittel in der Regel Therapien und Anwendungen wie:

  • Massagen,
  • Physiotherapie oder Krankengymnastik,
  • Logopädische Maßnahmen
  • oder auch Ergotherapie.

Die gesetzlichen Grundlagen zur Verordnung und Finanzierung solcher Heilmittel durch die Krankenkassen finden sich im 5. Sozialgesetzbuch in den § 32 und 34 sowie 138.

Verordnung und Begrenzung der Heilmittel

Heilmittel müssen immer vom Arzt verordnet werden. In Regelfällen hat ein Patient Anspruch auf bis zu 6 Therapieanwendungen pro Quartal aus dem physikalischen Bereich und bis zu 10 Sitzungen in der Logopädie.

Ist dieses Kontingent ausgeschöpft, muss er mit der nächsten Sitzung bis zum nächsten Quartal und einer neuen Verordnung warten oder er kann gemeinsam mit seinem Arzt einen Sonderantrag für ein solches Heilmittel bei der Krankenkasse stellen. Es muss allerdings von seinem Arzt besonders ausführlich begründet werden, warum dieses Heilmittel für den Patienten von Nöten ist. Wird die Behandlung über ein Quartal hinaus weiter geführt, ist eine regelmäßige Überprüfung des Gesundheitszustandes durch den Arzt für eine Verlängerung der Ansprüche des Patienten auf ein Heilmittel notwendig.

Außerdem verlangt die Krankenkasse ein gewisses ‚Engagement’ seitens des Patienten – das heißt, dass er eine Behandlung spätestens zwei Wochen nach der entsprechenden Verordnung durch den Arzt antreten muss. Zwischen den einzelnen Sitzungen darf der Zeitraum auch nicht größer sein.

Kosten und Zuzahlung der Heilmittel

Grundsätzlich zahlt ein Patient jedesmal 10 €, wenn er eine Heilmittel-Verordnung erhält. Außerdem muss er 10% der Kosten der Behandlung zahlen. Ausnahmen gibt es hier nur für chronisch Kranke, Familien oder Alleinerziehende. Generell gilt zusätzlich noch, dass die Krankenkasse in der Pflicht ist, für die Kosten der Heilmittel aufzukommen, sobald diese die 2% der jährlichen Bruttoeinnahmen übersteigen.

Was sind medizinische Hilfsmittel?

Hilfsmittel sollen durch Krankheit oder Behinderung bedingte Einschränkungen kompensieren. Besonderes Augenmerk liegt hier bei der Unterstützung der Entwicklung von Kindern und der Vermeidung einer drohenden Pflegebedürftigkeit.

Unter medizinischen Hilfsmitteln versteht man zum Beispiel:

  • Hör- und Sehhilfen,
  • Orientierungs-, Mobilitäts- oder Lesehilfen,
  • Rollstühle (oder auch Gehhilfen),
  • Prothesen, orthopädische Strümpfe etc.,
  • Blutdruck- und Blutzuckermessgeräte
  • sowie weitere, ähnliche Hilfsmittel, die in individuellen Fällen benötigt werden.

Die gesetzlichen Regelungen zu diesem Thema finden sich im 5. Sozialgesetzbuch in den Paragraphen 33, 34 und 39 sowie 139.

Beantragung der Hilfsmittel bei der Krankenkasse und Notwendigkeit

Generell müssen Hilfsmittel nicht vom Arzt verordnet sein, sondern werden vom Versicherten direkt bei seiner Krankenkasse beantragt. Eine entsprechende Verordnung von einem Arzt kann aber natürlich den Bewilligungsprozess vereinfachen. Generell sollen alle Hilfsmittel eine normale Teilnahme am Alltag und am gesellschaftlichen Leben sichern. Trotzdem gibt es keine Leistungspflicht seitens der Krankenkasse bei Hilfsmitteln finanzielle Unterstützung zu gewähren. Es gibt ein Hilfsmittelverzeichnis, in dem alle Mittel aufgeführt sind, deren Anschaffung von der Krankenkasse unterstützt wird. Außerdem kann die Krankenkasse darauf bestehen, dass die bewilligten Hilfsmittel nur bei anerkannten Sanitätshäusern angeschafft werden.

Kosten und Zuzahlung zum Hilfsmittel

Generell gilt auch hier – wie schon für die Heilmittel - die Regelung, dass der Patient 10% des Hilfsmittels selbst finanzieren muss. Er ist dazu verpflichtet mindestens 5 Euro und höchstens 10 Euro dazu zu bezahlen. Es darf allerdings nicht passieren, dass der Patient mehr zahlt als das Hilfsmittel an sich kostet. Bei Hilfsmitteln, die verbraucht und daher regelmäßig angeschafft werden müssen, bezieht sich die Prozent-Regelung auf die einzeln angeschaffte Packung.

Sonderfall: Brille

Für Brillen übernimmt die Krankenkasse bereits seit einigen Jahren nur noch in Ausnahmefällen Teile der Kosten. So zum Beispiel, wenn der Patient unter 18 Jahre oder schwer sehbehindert ist. Letzteres ist so definiert, dass entweder ein Auge komplett seine Sehkraft verloren hat, trotz einer Sehhilfe nur noch 30% der Sehleistung erbracht werden oder aber eine Augenverletzung oder –krankheit vorliegt. Die Kosten für die Messung der Sehstärke durch einen Augenarzt werden allerdings immer noch von der Krankenkasse getragen.

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